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代表の方

	は必須事項です
ご予約日時	（希望時刻は、ネイティブとのスケジュールを合わせるために、「○時から○時までの間ならOK」という形でお申し込みください）
第１希望	12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 時 00 10 20 30 40 50 分から 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 00 10 20 30 40 50 分の間で
第２希望	12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 時 00 10 20 30 40 50 分から 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 00 10 20 30 40 50 分の間で
ご希望の言語	英語 フランス語 スペイン語 韓国語 中国語(普通話) 中国語(台湾語)
代表者お名前	様
ふりがな	さま
年齢	19歳以下 20歳代 30歳代 40歳代 50歳以上
ご住所	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区 （例 京都市南区）
鉄道最寄り駅	路線 （例 JR／地下鉄烏丸線） 駅名 （例 瀬田／十条）
メールアドレス	（半角英数字）
メールアドレス(確認)
お電話番号	（例 000-1234-5678）
参加者数（代表者も含む）	人
ご希望の参加形態	(お一人でお申し込み)マンツーマン・コース (お一人でお申し込み)相席希望 (グループでお申し込み)他グループとの相席も可 (グループでお申し込み)グループ内だけで
現在の会話レベル	義務教育終了程度 大学で語学専攻 ワーキングホリデー経験あり 　国名 留学や仕事で滞在経験あり 　国名 滞在年月
ご連絡方法	メールにて お電話で どちらでもよい
今回どのようにしてNOSTALJIをお知りになりましたか	インターネットで 広告で 知人からの紹介 以前参加したことがある

代表者以外のご参加者

参加者お名前１	様	レベル	義務教育終了程度 大学で語学専攻 ワーホリ経験あり 滞在経験あり
参加者お名前２	様	レベル	義務教育終了程度 大学で語学専攻 ワーホリ経験あり 滞在経験あり
参加者お名前３	様	レベル	義務教育終了程度 大学で語学専攻 ワーホリ経験あり 滞在経験あり
参加者お名前４	様	レベル	義務教育終了程度 大学で語学専攻 ワーホリ経験あり 滞在経験あり
参加者お名前５	様	レベル	義務教育終了程度 大学で語学専攻 ワーホリ経験あり 滞在経験あり
参加者お名前６	様	レベル	義務教育終了程度 大学で語学専攻 ワーホリ経験あり 滞在経験あり

その他、ご要望など

ご要望・ご質問

お電話でのお問い合わせ・ご予約は、070-5430-3616　TOMOまで。